项目来源：浙江省哲学社会科学规划常规性（重点）课题
成果形式：研究报告、论文
成果完成人：张琴、赵丙奇、林蕾、俞雅乖、熊乐星、韩明华、吴欣欣、黄慧琴
由商学院张琴副教授主持完成的省社科规划常规性（重点）课题《浙江省新型农村合作医疗绩效评估及可持续发展研究》从新农合的管理方、服务供给方（医疗机构）和需求方（农户）的角度出发，对浙江省新农合制度及其实施效果进行了实证研究，着重分析了影响浙江省新农合实施效果的主要因素，并提出了浙江省新农合可持续发展的对策建议。
一、新农合的实施使浙江省试点县门诊诊疗总人次和入院病人总数得到增加，参合农民对医疗服务的有效利用水平提高。新农合的实施对乡镇卫生院的影响比较显著，试点县乡镇卫生院的服务总量、服务效率和经济状况等都有所改善。
二、参合农民对新农合的评价较高。其中低收入人群对新农合做出正面评价的概率高于高收入人群，曾经通过新农合报销过医药费的参合农民对该项制度正面评价的概率高于未报销者。参合农民对新农合管理机构的信任度越高，对新农合的正面评价概率也越高。
三、各级政府、经办机构、合作医疗定点医疗机构和参合农民等新农合制度和利益主体根据自身利益最大化的原则所追求的目标存在差异，且这些目标之间会发生冲突，最终形成新农合制度中政府、定点医疗机构、经办机构和农民四方之间的非合作性博弈，从而在不同方面、不同程度上对新农合的实施效果产生影响。从农民的角度来看，主要存在逆向选择、道德损害、搭便车现象、参与意识不够高以及对基层政府或组织的不信任感。从定点医疗机构来看，由于信息不对称的存在，导致定点医疗机构诱导农民对医疗服务的过度需求和一定的寻租行为的产生。对地方政府而言，由于其试点实施新农合制度目标存在多重性，使得新农合作为一项制度创新行为其效果会发生变异。经办机构的独立性与否，其工作人员的工作态度、管理水平等都会对新农合的可持续性产生直接影响。
四、实现新农合可持续发展的建议如下：
（一）努力提高筹资标准，增强新型农村合作医疗的保障水平
提高筹资标准在现实中具有可行性。具体而言，提高筹资标准包括两层含义。一方面，需要提高参合农民自缴费用的水平。另一方面，各级政府，特别是中央、省等上级政府应当在现有水平上，继续提高对参合农民的补助标准，稳步增加新型农村合作预算，加大政府投入力度，同时对新型农村合作医疗的转移支付应适当向贫困地区倾斜。
随着筹资标准的提高，新型农村合作医疗不但可以提高补偿水平，降低共付比例，而且应当既保大病也保基本医疗保健。鄞州区新农合“福利—风险型”模式的绩效分析也验证了其可行性。在农村，真正需要优先关注的是与农民健康关系更为密切的常见病和多发病。农村预防疾病工作未到位和农民小病拖成大病，必然增加大病医疗保险的难度，影响农村居民的整体健康水平。因此，新型农村合作医疗的效用范围应扩大，除了“保大病又保小病”而外，还应该兼顾农村预防保健。从防治农村常见病、多发病着手，以降低农民患大病的概率和提高农民整体健康水平。在筹资和保障方面，应适当照顾农村贫困群体
新型农村合作医疗应着眼于解决农村最弱势群体的看病就医问题，在筹资和医药费用补偿等方面给予贫困农民以适当照顾。但是，就目前情况看，新型农村合作医疗与这一要求之间还有一定的差距。在农民参合费用标准的设置方面，不论农民收入如何，缴费水平都是一样的。部分贫困农民由于无力缴纳参合费用而被挡在该制度之外，如果缴费标准在未来进一步提高，这一问题可能更为严重。另一方面，政府的补助标准对所有参合者是一致的，并以农民参加新型农村合作医疗为前提，因此未参合的贫困农民必然享受不到补助政策。为了从制度上解决这两方面的问题，应当在政策设计中考虑给予农村低收入者适当的照顾，按收入不同分档收取参合费用、分档进行政府补助和分档报销医药费用。
（二）加强经办机构能力建设，实施有效管理
科学有效的管理是保证新型农村合作医疗可持续发展的一个关键因素,在此方面涉及到的问题主要包括新型农村合作医疗的管理模式、管理机构和管理制度三个方面。从发展的角度看，新型农村合作医疗管理、经办机构应当从卫生部门中独立出来，以更好地发挥其作为管理方在控制基金使用和监督医疗机构行为等方面的作用。有条件的地区也可以和城镇职工基本医疗保险管理机构合并，实现管理资源和经验的共享，为将来建立城乡一体化的医疗保障制度奠定基础。
新型农村合作医疗管理和经办机构的建设需要进一步加强。在建立健全县乡机构设置的同时，要切实解决人员编制、公用经费和办公条件等问题。此外，需要进一步加强合作医疗管理能力建设，强化人员培训工作，推进合作医疗信息化管理。另一方面，还要建立健全科学的管理制度，如基金筹集及使用、经费审核和监控、逐级转诊转院、药品管理、医疗机构管理等相关的管理制度。
此外，要贯彻民主管理和民主监督，切实加强对新型农村合作医疗各级管理机构特别是基层经办人员的监督，改进工作人员态度、简化报销手续，及时兑现报销承诺，从制度上约束经办人员滥用职权。应吸纳社会力量加入监督机构，特别要充分发挥作为这一制度主体的农民的作用，这种作用不仅仅表现在对决策执行的监督，更重要的是表现在农民参与合作医疗的决策过程中以及充分反映农民的意愿和利益上。
（三）拓展渠道，实现筹资的可持续发展
就新型农村合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为部分地区农民参合提供补助，但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。原因主要在于设置新的政府管理机构不但额外增加了地方政府财政负担，特别是使税费改革后十分困难的县级财政雪上加霜，而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短时间内达到工作要求，造成管理效率过低，成本过高。此外，政府运营的方式也很难以保证服务效率和服务质量。
与此相对应，保险公司等私立部门在保险业务方面拥有相对较为丰富的经验和资源，政府部门与保险公司在新型农村合作医疗试点中进行合作，实现优势互补，不失为一种较好的选择。在一些试点地区，政府以购买服务的方式，委托保险公司管理新农合资金并承办财务管理和审核报销业务，从繁琐的事务工作解脱出来，更专心做好新农合的组织引导和监管管理工作。下一步需要相关部门积极总结经验，出台政策规范各方行为，在部分地区还需要打破政策壁垒，实现参合农民、政府部门和保险公司三方的共赢。
（四）加强对医疗机构的监管，改革对医疗服务的补偿方式
目前，医疗机构在提供医疗服务时大部分仍采取按服务项目收费的方式。这一方式将不可避免地带来诱导需求问题，因此，加强对医疗服务提供方行为的监督十分必要。在新型农村合作医疗日常管理工作中可采取处方审查、病例抽查等方式评价医疗处置的合理性，对于违规者应加大处罚力度。需要指出的是，虽然这种方式能起到一定效果，但是不仅要耗费大量人力、物力，而且对于新型农村合作医疗工作人员的医学知识水平要求也较高。当前按人头付费的方式在省内一些地区的试点中收效明显。在这种付费方式下，由于节省下来的资金归供方支配，供方完全有激励控制病人对医疗服务的使用。同时，供方也有提供预防医疗的激励，因为预防医疗的成本远远低于治疗的成本。从理论上说，通过设计合理的补偿方式，不但可以控制医疗费用的过快上涨，还可以改变医疗机构的行为模式，使重治疗、轻预防转变为重预防、再治疗，从而在提高农民健康状况的同时，降低服务成